ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №66 ДЗМ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Единая справочная служба

122

Для звонков из области⁠

8 (495) 122-02-21

Социальные сети


Неотложная помощь⁠

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол *
Серия паспорта
Номер паспорта
Место жительства (по паспорту) *
Номер телефона
email
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки *
 

* - обязательные поля